颈椎病-病程记录

应用介绍

  首 次 病 程 记 录

2023-11-11 16:21:40

     XXX、男、60岁、家住：XX省XX市XXX县XXX乡XXX村XXX组。患者因“颈肩部疼痛2月，加重伴活动受限1周”于2023年11月11日14时06分47秒入院。

一、病例特点：

1.现病史：2月前患者无明显诱因出现颈肩部疼痛，呈持续性酸胀样痛，无头痛、头昏，无肢体麻木、乏力，无踩棉感等不适，因休息后缓解，患者未予重视，未予治疗；1周前无明显诱因感上述症状加重，颈部活动受限，曾于我院门诊予针灸等治疗后疼痛无明显缓解，今为进一步系统治疗，就诊于我院，门诊以“颈椎病”收入我科住院治疗。

2.入院症见：颈肩部疼痛，呈持续性酸胀样痛，颈部活动受限， 无头痛、头昏，无肢体麻木、乏力，无踩棉感等不适，精神、饮食、休息可，二便调，体重近期无明显变化。

3.既往及过敏史等：5年前因“胃肠息肉”于我院“内镜下行息肉切除术”，术后未诉不适；3年前因“腰椎椎管狭窄症”于“重庆西南医院”行手术治疗，术后恢复可，现腰背部可见一长约10cm陈旧性手术疤痕。否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病等慢性病史，否认肝炎、结核、伤寒等慢性传染病病史；否认外伤、输血史；否认食物、药物过敏史。

4.四诊摘要：望诊：患者神清，精神良好，形体中等，营养良好，自动体位，舌质暗、苔薄白；

        闻诊：语音清晰，对答切题，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音，未闻及特殊气味；

        问诊：颈肩部疼痛，呈持续性酸胀样痛，颈部活动受限，无头痛、头昏，无肢体麻木、乏力，无踩棉感等不适，精神、饮食、休息可，二便调；

        切诊：脉弦涩。