腰椎病-病程记录

应用介绍

    首 次 病 程 记 录

2021-04-09 12:48:53

     xxx、男、xx岁、家住xxx省xx县xxx乡xxx村x组。患者因"反复腰痛伴活动受限7天"于2021年04月09日09时22分55秒入院。

病例特点：1、中年男性，长期劳累史。

          2、症见：腰部疼痛，呈持续性酸胀样痛，活动受限，前屈及后伸时明显，精神、纳眠欠佳，饮食可，二便调，近期体重无明显增减。

          3、查体：T：36.6℃，P：92次/分，R：19次/分，BP：121/89mmHg，舌质暗，苔薄白，脉弦，心肺腹（-），专科检查：脊柱无明显侧弯、后凸畸形，无肿胀、青紫瘀斑，腰部活动受限，腰3-骶1椎体棘间及椎旁压痛，双下肢直腿抬高试验（-），加强实验（-），股神经牵拉试验（+），4字试验（-），仰卧挺腹试验（+），拾物试验（+），四肢痛温触觉正常，肌力及肌张力正常，双下肢肢端血运可。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

          4、辅查：1）新型冠状肺炎病毒核酸检查：阴性；2）随机末梢血糖：6.1mmol/L；3）腰椎MRI（2021-04-05，影像号：）：腰椎退行性变，腰3/4、腰4/5椎间盘突出，请结合临床。

中医辨病辨证依据：中年男性，有长期劳累史，劳累后损伤腰部经络，气血阻滞不通，不通则痛，故腰部疼痛。舌质暗，苔薄白，脉弦。四诊合参，本病属祖国医学“腰椎间盘突出症”范畴，故此证属“血瘀气滞证”证，本病病位在腰，病性属实。

中医鉴别诊断：淋证：腰痛是以腰部疼痛为主，淋证是以尿频、尿急、尿短赤、尿道灼热刺痛为特征；淋证可伴见腰痛，而腰痛则无小便异常。腰痛病位以肾为主，属肢体经络病证；淋证病位以膀胱为主，属肾与膀胱病证。淋证虽有腰痛，但不属腰痛范畴。故可鉴别。

中医诊断：腰椎间盘突出症

                      血瘀气滞证

西医诊断依据：1、中年男性，因"反复腰痛伴活动受限7天"入院。

              2、入院症见：腰部疼痛，呈持续性酸胀样痛，活动受限，前屈及后伸时明显，精神、纳眠欠佳，饮食可，二便调，近期体重无明显增减。

              3、查体：脊柱无明显侧弯、后凸畸形，无肿胀、青紫瘀斑，腰部活动受限，腰3-骶1椎体棘间及椎旁压痛，双下肢直腿抬高试验（-），加强实验（-），股神经牵拉试验（+），4字试验（-），仰卧挺腹试验（+），拾物试验（+），四肢痛温触觉正常，肌力及肌张力正常，双下肢肢端血运可。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

              4、辅查：腰椎MRI（2021-04-05，影像号：xxx）：腰椎退行性变，腰3/4、腰4/5椎间盘突出，请结合临床。

西医鉴别诊断：①可与腰肌劳损相鉴别:腰肌劳损中年人多发，与长期保持一种劳动姿势有关无明显诱因的慢性疼痛为主要症状,腰痛为酸胀痛，休息后可缓解。在疼痛区有固定的压痛点在压痛点进行叩击，疼痛反面减轻。