面瘫病历-模板

应用介绍

    首 次 病 程 记 录

2024年12月15日21时50分

患者xxx，男，xx岁，家住：xxx省xxx市xxx县xxx村xxx组。患者因“右侧口眼歪斜2天”于2024年12月15日21时23分由急诊入院。

一、病例特点：

1.现病史：患者2天前因不慎受凉后逐渐出现右侧口角向左侧歪斜，右侧面部肌肉板滞，右侧额纹消失，右眼闭合不全，迎风流泪，右侧鼻唇沟变浅，右侧口腔饮食存食，右侧口角饮水外溢、刷牙漏水，右侧鼓腮无力，右侧耳后疼痛，右侧味觉稍减退，无恶寒、发热，无外耳道疱疹，无恶心、呕吐、言语不利、肢体瘫痪等症，院外未予特殊处理，现为求系统治疗，遂就诊于我院急诊科，急诊以“周围性面神经麻痹”收入我科住院治疗。

2.入院症见：右侧口角向左侧歪斜，右侧面部肌肉板滞，右侧额纹消失，右眼闭合不全，迎风流泪，右侧鼻唇沟变浅，右侧口腔饮食存食，右侧口角饮水外溢、刷牙漏水，右侧鼓腮无力，右侧耳后疼痛，右侧味觉稍减退，无恶寒、发热，无外耳道疱疹，无恶心、呕吐、言语不利、肢体瘫痪等症，病来精神、纳眠可，二便调，近期体重无明显减轻。

3.既往及过敏史等：既往体健。否认“高血压、糖尿病、心脏病、肾病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等慢性传染病病史；否认“外伤、手术、输血”病史；否认“食物、药物”过敏史。

4.四诊摘要：望诊：患者神清，精神可，形体适中，面瘫病容，营养可，舌质淡红，苔薄白；
闻诊：语音清晰，对答切题，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音，未闻及特殊气味；
问诊：右侧口角向左侧歪斜，右侧面部肌肉板滞，右侧额纹消失，右眼闭合不全，迎风流泪，右侧鼻唇沟变浅，右侧口腔饮食存食，右侧口角饮水外溢、刷牙漏水，右侧鼓腮无力，右侧耳后疼痛，右侧味觉稍减退，无恶寒、发热，无外耳道疱疹，无恶心、呕吐、言语不利、肢体瘫痪等症，病来精神、纳眠可，二便调；
切诊：脉浮紧。

5.查  体： 体温：36.1℃，脉搏：60次/分，呼吸：19分/次，血压：118/60mmHg，体重69kg。神清，精神可，查体合作，对答切题，言语流利，面瘫病容；头颅五官无畸形，心肺腹（-）；专科检查：右侧面部疼痛、触觉稍减退，双侧颞肌、咬肌无萎缩，右侧咀嚼动作减弱，右侧额纹消失，右眼闭合不全，白睛稍外露，右侧鼻唇沟变浅，右侧口角歪向左侧，右侧鼓腮漏气，右侧皱眉、蹙额、露齿、鼓颊等动作不能，右侧口腔饮食存食，四肢痛触觉正常，肌力及肌张力正常，双下肢肢端血运可。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

6.辅助检查：入院随机血糖：5.6mmol/L。

二、诊断依据及鉴别诊断

辨病辨证依据：患者以“右侧口眼歪斜”为主症，当属中医"面瘫病"范畴。患者因受凉后外感风寒，风寒之邪乘虚直中面部经筋，致使外邪瘀阻，经筋失利，纵缓不收，气血痹阻，经筋功能失调，则见右侧口角向左侧歪斜，右侧额纹消失，右眼闭合不全，右侧鼻唇沟变浅，伸舌居中，右侧口腔饮食存食，右侧口角饮水外溢、刷牙漏水，右侧鼓腮、吹气不能，无恶寒、发热，无头痛，外耳道无疱疹，右侧颈部及耳后乳突区酸痛，右侧味觉稍减退；寒气入体，气血凝滞，脑窍失养，故时有头闷痛。结合患者外感受凉史及舌淡，苔薄白，脉浮紧，辩证为风寒阻络证，病位在面部，涉及三阳经筋，属本虚标实。

中医鉴别诊断：本病与中风鉴别，中风病可有口舌歪斜，同时伴突然昏扑，半身不遂，言语蹇涩，偏身麻木，患者无上述症状，故可以鉴别。

西医诊断依据：

1.患者因“右侧口眼歪斜2天”于2024年12月15日21时23分入院。

2.病史特点：右侧口角向左侧歪斜，右侧面部肌肉板滞，右侧额纹消失，右眼闭合不全，迎风流泪，右侧鼻唇沟变浅，右侧口腔饮食存食，右侧口角饮水外溢、刷牙漏水，右侧鼓腮无力，右侧耳后疼痛，右侧味觉稍减退，无恶寒、发热，无外耳道疱疹，无恶心、呕吐、言语不利、肢体瘫痪等症，病来精神、纳眠可，二便调。

3.查  体：生命征平稳，神清，精神可，查体合作，对答切题，言语流利，面瘫病容；头颅五官无畸形，心肺腹（-）；专科检查：右侧面部疼痛、触觉稍减退，双侧颞肌、咬肌无萎缩，右侧咀嚼动作减弱，右侧额纹消失，右眼闭

三、诊疗方案：

1.一般项目：按针灸科护理常规，三级护理，清淡饮食，自动体位，qd监测生命征，家属陪护一人；患者病情符合中医面瘫病临床路径，故予纳入路径管理。

2.辅助检查：完善血液分析、肝肾功能、传染病筛查、胸部正位片、二便常规等相关检查。患者急性口眼歪斜，予完善头颅CT检查排除颅内器质性病变。

3.中医方面：①予普通针刺以祛风通络，疏调经筋；取局部穴、手足阳明经穴为主；具体取穴如下：

攒  竹     丝竹空     阳  白      四  白

颧  髎     颊  车     地  仓      合  谷（2）

翳  风     牵  正     太  阳（2)  太  冲（2）

印  堂     率  谷     睛  明      迎  香

下  关     承  浆     口禾髎      腕  骨

风  池（2）风  府     鱼  腰      足三里（2）

水  沟     

以上共取30个穴位，针刺得气后每次留针25分钟，每日一次。
【方义】：地仓、牵正，疏通面部经络，太阳为经外奇穴，是手足少阳经、手太阳经之会穴，能疏通三者之经气，使之气行血行，通则不痛，为面部止痛的要穴；合谷、太冲分属于手阳明、足厥阴经，两经均循行于面部，“面口合谷收”，两穴相配为四关穴，可祛风通络止痛配穴：眼睑闭合不全加攒竹、阳白、丝竹空、四白；口角歪斜加承浆；面部诸穴可疏通局部经筋气血；足三里补益气血、滋养面部筋脉；腕骨激发、调节面部经络气血运行；风寒阻络证配风池、风府；眼睑闭合不全，配鱼腰；人中沟歪斜配水沟。

②予手指点穴【右攒竹、丝竹空、阳白、四白、颧髎、颊车、地仓、翳风、牵正、太阳】，隔日1次：通经活络、消除粘连。
③予游走罐(膀胱经)，每日1次：调理脏腑气血；
④予灸法治疗（神阙），每日1次：疏风通络、行气活血；
⑤结合患者舌苔、脉象，予葛根汤加减祛风散寒，温经通络，具体药物如下：
葛根 24g           天麻15g              羌活15g            防风15g
白芷10g            僵蚕10g             路路通15g          当归15g
川芎10g            甘草10g              蜈蚣2条            菊花15g
全蝎6g             白芍12g              蝉蜕10g            辛夷12g
中药3付，每日一剂，水煎温服，每天3次，每次120mL。
【方解】：葛根解肌生津，天麻、防风祛风通络，息风止痉，羌活、白芷解表散寒，僵蚕 祛风化痰，路路通驱风活络通经，当归补血活血，川芎祛风解表,甘草调和诸药，蜈蚣、全蝎、蝉蜕熄风镇痉，菊花疏风；白芍养阴柔筋；辛夷通络。患者暂时拒服，暂不发药。

4.西医方面：①甲钴胺片 0.5mg 口服 TID：营养神经；
②阿昔洛韦片 0.2g 口服 TID：抗病毒；
③醋酸泼尼松片 口服 第1-3天 8片/日、第4-5天 4片/日、第6天 2片/日、第7天 1片/日：减轻神经炎性水肿；
④左氧氟沙星滴眼液 滴眼 每次1ml 每天3次：预防感染；
⑤予红外线治疗（右侧面部）以温煦面部经络，改善局部血液循环，消失炎症。
⑥患者内科血栓风险评估量表：0分，属于低危，暂无特殊处理；营养风险筛查评估：0分，低风险，暂无特殊处理。
5.健康教育：建议注意面部保暖，勿用冷水洗脸，以口罩保护面部及耳后；睡眠时床头应避开风向，避免冷风直吹面部；进食夹食者应餐后漱口，早晚刷牙，清除患侧颊齿间的食物残渣，保持口腔清洁。出门时带眼镜、减少光源刺激；注意天气变化，及时添加衣物，防止感冒；注意休息，避免熬夜；忌烟酒；指导患者面肌功能训炼：抬眉、闭眼、耸鼻、示齿、嘟嘴、鼓腮等训练。